Mitglied werden:

Ich beantrage die Aufnahme in den Verband Freier Psychotherapeuten, Heilpraktiker für Psychotherapie und Psychologischer Berater e.V.
unter Anerkennung der Satzung.

Anrede:

Titel:

Mitgliedsart:

Vorname:

Nachname:

Strasse / Nr.:

Land / PLZ / Ort:

Adresszusatz:
Z.B. Ortsteil, "wohnt bei", etc...

Geburtsdatum:

. . (TT.MM.JJJJ)

Telefon:

Mobiltelefon:

FAX:

Email:

Web:

ggf. DPS-Matrikel-Nr.:

Berufs-/Praxisbezeichnung:

Durch wen oder was sind Sie auf den Verband aufmerksam geworden?

	durch anderes Verbandsmitglied (Mitglieder-ID und Emailadresse des Mitglieds eingeben)
	durch Studienleiter/in einer Paracelsus Schule (Paracelsus Schule auswählen)
	durch sonstiges (Eingabe)

Mitglieder-ID des Mitglieds:

Emailadresse des Mitglieds:

sonstiges:

Bitte klicken Sie nach der Eingabe hier.

Dieser Bereich ist nun abgeschlossen.

Bitte wählen Sie Ihren Mitgliedsbeitrag:

Ich entrichte die Aufnahmegebühr in Höhe von € 13,-- sowie den Beitrag für:

praktizierende Mitglieder	EUR 135.00	EUR 130.00 (Kontoabbuchung)
nichtpratkizierende Mitglieder	EUR 105.00	EUR 100.00 (Kontoabbuchung)
Studierende	EUR 80.00	EUR 75.00 (Kontoabbuchung)

Bankverbindung: Bankabbuchung ist nur dann möglich, wenn sich Ihre Bank in Deutschland befindet.
IBAN:
BIC:
Bank:

Ich möchte folgende Art der Mitgliederkarte:

	ohne Foto mit Foto

	ohne Foto mit Foto

Ich möchte folgendes Verbandssiegel:

Ich möchte folgende Bemerkung machen: (max. 300 Zeichen)

Ich habe die Satzung als Grundlage für meine Mitgliedschaft gelesen und erkenne Sie an.