Mitglied werden:

Ich beantrage die Aufnahme in den Verband Freier Psychotherapeuten, Heilpraktiker für Psychotherapie und Psychologischer Berater e.V.
unter Anerkennung der Satzung.

Anrede/Geschlecht:

Titel1 (z.B. Prof. Dr., etc…):

Titel2 (z.B. M.A., M.Sc. etc…):

Bitte klicken Sie hier alle zutreffenden Eigenschaften an:

Ich bin:

Arzt/in
Heilpraktiker/in für Psychotherapie
Heilpraktiker/in
Psychologische/r Berater/in / Lebensberater/in / Coach
Psychologe/in
Psychologische/r Psychotherapeut/in
Bachelor / Psychologie
Pädagoge/in / Sozialpädagoge / Sozialarbeiter
in Rente
praktizierend

gefördert? (JobCenter)
von: .. (TT.MM.JJJJ) : bis: . . (TT.MM.JJJJ)

in Ausbildung bei den Paracelsus Schulen ggf. Matrikel-Nr.:
in Ausbildung bei anderem Institut:

Ausbildungszeitraum:
von: .. (TT.MM.JJJJ) : bis: . . (TT.MM.JJJJ)

Ich habe bei folgender Versicherung eine Berufshaftpflichtversicherung abgeschlossen:
Versicherungsgesellschaft:

Vorname:

Nachname:

Strasse ohne Hausnummer:

Hausnummer:

(Geben Sie 0 an, wenn Sie keine Hausnummer haben.)

Land:

PLZ:

Ort:

Adresszusatz:
Z.B. Ortsteil, "wohnt bei", etc...

Geburtsdatum:

. . (TT.MM.JJJJ)

Telefon:

Mobiltelefon:

Email:

Web:

Praxisbezeichnung:

Tätigkeitsfeld:

Durch wen oder was sind Sie auf den Verband aufmerksam geworden?

Name, MitglNr. / DozNr, etc..:

Bitte wählen Sie Ihren Mitgliedsbeitrag:

Ich entrichte die Aufnahmegebühr in Höhe von € 13,-- sowie den Beitrag für:

Ich möchte folgende Art der Mitgliederkarte:

	ohne Foto mit Foto

	ohne Foto mit Foto

Ich möchte folgendes Verbandssiegel:

Ich möchte folgende Bemerkung machen: (max. 300 Zeichen)

Ich habe die Satzung als Grundlage für meine Mitgliedschaft gelesen und erkenne Sie an.

Ich erkenne die Berufsordnung an.

Ich habe Datenschutzerklärung gelesen und bin mit der Verarbeitung meiner Daten einverstanden.