Mitglied werden:

Ich beantrage die Aufnahme in den Verband Freier Psychotherapeuten, Heilpraktiker für Psychotherapie und Psychologischer Berater e.V.
unter Anerkennung der Satzung.

Anrede/Geschlecht:

Titel1 (z.B. Prof. Dr., etc…):

Titel2 (z.B. M.A., M.Sc. etc…):

Bitte klicken Sie hier alle zutreffenden Eigenschaften an:

Ich bin:
Arzt/in
Heilpraktiker/in für Psychotherapie
Heilpraktiker/in
Psychologische/r Berater/in / Lebensberater/in
Psychologische/r Psychotherapeut/in
Psychologe/in

in Ausbildung bei den Paracelsus Schulen ggf. Matrikel-Nr.:

in Ausbildung bei anderem Institut:

keine Eigenschaft trifft zu

praktizierend

Ich habe bei folgender Versicherung eine Berufshaftpflichtversicherung abgeschlossen:
Versicherungsgesellschaft:

sonstige Eigenschaften:

Vorname:

Nachname:

Hausnummer:

(Geben Sie 0 an, wenn Sie keine Hausnummer haben.)

Strasse ohne Hausnummer:

Land:

PLZ:

Ort:

Adresszusatz:
Z.B. Ortsteil, "wohnt bei", etc...

Geburtsdatum:

. . (TT.MM.JJJJ)

Telefon:

Mobiltelefon:

Email:

Web:

Berufs-/Praxisbezeichnung:

Durch wen oder was sind Sie auf den Verband aufmerksam geworden?

	durch anderes Verbandsmitglied (Mitglieder-ID und Emailadresse des Mitglieds eingeben)
	durch Studienleiter/in einer Paracelsus Schule (Paracelsus Schule auswählen)
	durch sonstiges (Auswahl)

Mitglieder-ID des Mitglieds:

Emailadresse des Mitglieds:

Bitte klicken Sie nach der Auswahl hier.

Dieser Bereich ist nun abgeschlossen.

Bitte wählen Sie Ihren Mitgliedsbeitrag:

Ich entrichte die Aufnahmegebühr in Höhe von € 13,-- sowie den Beitrag für:

praktizierende Mitglieder	EUR 135.00	EUR 130.00 (Kontoabbuchung)
nichtpratkizierende Mitglieder	EUR 105.00	EUR 100.00 (Kontoabbuchung)
Studierende	EUR 80.00	EUR 75.00 (Kontoabbuchung)

Bankverbindung: Bankabbuchung ist nur dann möglich, wenn sich Ihr Bankkonto in Deutschland befindet.
Ihre Bank:
Ihre IBAN:
Ihre BIC:

Ich möchte folgende Art der Mitgliederkarte:

	ohne Foto mit Foto

	ohne Foto mit Foto

Ich möchte folgendes Verbandssiegel:

Ich möchte folgende Bemerkung machen: (max. 300 Zeichen)

Ich habe die Satzung als Grundlage für meine Mitgliedschaft gelesen und erkenne Sie an.

Ich erkenne die Berufsordnung an.

Ich habe Datenschutzerklärung gelesen und bin mit der Verarbeitung meiner Daten einverstanden.